Лечение булимии: что происходит после того, как признала

Самое трудное вы уже сделали. Назвали.

Пока у этого нет имени, оно огромное. Как темнота в комнате: страшно не от того, что там что-то есть, а от того, что не видно, что именно. Зажигаешь маленькую свечку - и становится чуть менее темно. Что-то начинает быть видно, и страх становится меньше: у него появляются границы и размер.

А дальше человек открывает поиск, набирает «лечение булимии» - и попадает на страницы клиник, где написано «пациент», «прогноз», «койко-день» и «запишитесь на консультацию». Про её ближайшие недели там нет ни строчки. Зато быстро выясняется другое: программы в клиниках стоят дорого, а стационар дорого совсем, и для многих на этом поиск и заканчивается - таких денег просто нет.

Я психолог, работаю с расстройствами пищевого поведения. Лекарства и анализы - врачебная часть, её ведут врачи, и я каждый раз проговариваю с клиентом, где проходит эта граница. Всё остальное происходит не в стационаре, а в обычной жизни: между приступом и следующим утром, в очереди в магазине, за ужином с семьёй, в переписке, которую не хочется открывать. Так лечение булимии и выглядит изнутри.

Лечение булимии: что это на самом деле

Здесь нет универсальной процедуры и нет курса таблеток, после которого всё закончится. Есть работа в два такта: сначала останавливают сам цикл, потом разбираются, что его держало. Большинство ждёт обратного - что сначала найдут причину, а еда встанет на место сама. Пока приступы идут один за другим, до причин не добраться.

Цикл, если коротко: ограничение - приступ переедания с потерей контроля - попытка отменить съеденное - вина - новое ограничение построже. Каждое звено готовит следующее. И работа устроена как разрыв этой цепи, а не как борьба с одним её концом.

Разорвать можно любое звено, и круг перестаёт замыкаться. Именно поэтому работа начинается с еды: это ближайшее звено, до которого можно дотянуться сегодня.

Признаки, по которым булимию узнают, и мифы, которые мешают начать, я разбирала в отдельной статье про мифы и правду о булимии. Здесь - про работу.

Почему сначала налаживают режим еды, а не «работают с причинами»

Потому что на голодном фоне никакая психологическая работа не держится. Поэтому лечение булимии начинается не с разговора о детстве, а с тарелки: британские клинические рекомендации NICE (Национальный институт здоровья и клинического совершенствования) прямо называют первой мишенью работы при булимии установление режима регулярного питания.

Здесь почти всегда включается возражение, и не на пустом месте. «Наладить питание» многие слышат как «снять все запреты и есть что хочется» - растиражированную версию интуитивного питания. Такой опыт у большинства уже был: ярлык «нельзя» снят, и человек неделями ест то, что раньше было под запретом, часто вместо остальной еды. Вес в этот момент правда идёт вверх, и довольно быстро. Вывод напрашивается сам: «ерунда всё это, работают одни диеты», - и круг заводится заново, и становится туже.

Но режим это не только снятые ярлыки. Напротив, это полноценная работа - собранный рацион: разнообразный, где представлены все группы продуктов, сытный и регулярный. Считать при этом надо не калории и не граммы белка, а состав меню: крупы, мясо или рыба, молочное, овощи, фрукты - и то, что раньше называлось запрещённым, здесь же, наравне с остальным. Снять ярлык и не собрать меню - самый короткий путь к разочарованию и к мысли, что помогают только диеты.

Логика простая и физиологичная. Длинный голодный промежуток - это не нейтральное время. Это подготовка следующего прыжка в яму болезни: чем дольше и жёстче ограничение, тем сильнее срыв, который его закончит. Человек в это время думает, что срывается от слабости, и закручивает контроль ещё жёстче. А закручивает он ровно ту гайку, которая и приводит к срывам.

Поэтому первое, что делают в работе, выглядит скучно: расставляют еду по дню. Регулярно, короткими промежутками, чтобы к вечеру человек приходил не с суточным голодом. Смысл тут вовсе не в «правильном питании». Регулярность снимает физиологическое давление, которое разгоняет приступы, и другого способа снять его нет. Как это устроено технически, я разбирала в статье про правило трёх.

Разговор про причины никуда не девается, он идёт позже. Пока цикл крутится на полных оборотах, любое «давайте поговорим о детстве» уходит в пустоту: человек выходит с сессии и вечером снова оказывается на кухне. Поэтому мы сначала гасим то, что горит прямо сейчас.

И да, диеты здесь работают против вас, потому что диета = голод, скучное меню, а самое главное постоянное напряжение. Наша же задача это напряжение развеять.

Кто помогает при булимии и с кого начать

Лечение булимии - работа минимум для двоих: врач смотрит за телом, психолог - за циклом. Это не «для надёжности», роли реально разные, и ни одна из них не покрывает другую. При необходимости квалифицированный психолог разово направит к психиатру: он понимает границы своих компетенций, а при булимии бывает нужна медикаментозная поддержка.

Вот как делятся зоны:

1. Психолог или психотерапевт. Работает с циклом «приступ - очищение», со страхом веса, со стыдом, с тем, что заводит эпизоды, с самооценкой и с тем, как перестроить жизнь вокруг собственных ценностей, а не вокруг веса. Это моя зона.
2. Врач-психиатр. Даёт врачебную оценку состояния, решает вопрос о медикаментозной поддержке. Психолог этого не делает.
3. Врач-терапевт. Смотрит за водно-электролитным балансом и сердцем. NICE отдельно прописывает: при компенсаторном поведении оценивать баланс жидкости и электролитов и решать вопрос об электрокардиограмме.
4. Стоматолог. Зубы при регулярной рвоте страдают рано и необратимо, и это отдельный маршрут, не «потом когда-нибудь».
5. Диетолог. Подключается не всегда, но бывает полезен, когда режим еды не выстраивается сам.

В моей практике это выглядит так. Когда я вижу картину расстройства, я зачастую направляю человека на диагностику к психиатру, с которым работаю в связке. Если гипотеза подтверждается, сначала идёт медицинская часть, и уже потом или параллельно мы работаем вместе: врач ведёт своё, я своё.

И сразу про страх, который держит людей на пороге годами: «поставят на учёт, узнают на работе». Обращение к психиатру не означает автоматического диспансерного наблюдения. Как правило, это одна-две встречи: разговор, сбор истории, при необходимости назначение. Решение о наблюдении принимается отдельно и не из-за одного визита. Точный порядок всегда можно спросить у самого врача, нормальный специалист объяснит, что происходит и зачем. В любом случае, психиатра можно найти не только в психоневрологическом диспансере, но и в частной клинике, и даже онлайн.

Если непонятно, с чего начинается разговор со специалистом и чего от него ждать, про первую консультацию есть отдельный разбор. Приходить можно, ничего заранее не решив.

С чего начинают по международным рекомендациям

Лечение булимии по международным рекомендациям NICE начинается с самого лёгкого вмешательства, а не сразу с длинной терапии. Для взрослых первая линия - работа по программе с поддержкой специалиста: человек занимается по материалам, построенным на когнитивно-поведенческом подходе, а рядом идут короткие встречи, где разбирают, что получается и что нет. Формат жёстче, чем звучит: от четырёх до девяти встреч по двадцать минут на протяжении шестнадцати недель, сначала еженедельно.

Если формат не подошёл или за четыре недели не дал сдвига, переходят ко второй линии - индивидуальной работе в когнитивно-поведенческом подходе, до двадцати сессий за двадцать недель. Механику этой работы, что происходит на сессиях и как это выглядит изнутри, я разбирала в статье как работает когнитивно-поведенческая терапия при расстройствах пищевого поведения.

Кому такой формат не подойдёт: тем, у кого состояние тяжелее, чем предполагает работа по материалам. Выраженная депрессия, мысли о причинении себе вреда, осложнения со стороны тела, которыми надо заниматься в первую очередь. Это решает специалист на первой встрече, и это не «мне откажут в помощи»: это значит, что помощь подберут другую, поплотнее.

Для детей и подростков первая линия другая - семейная терапия, сфокусированная на булимии: 18-20 сессий за полгода. Смысл в том, чтобы опереться на семью как на ресурс, а не назначить её виноватой.

Важное, что теряется в переводе: это не «справляйся сама». Это программа с сопровождением, а не книжка, купленная в отчаянии.

Это протоколы, а не описание моей работы, и разница тут важная. Я не веду отдельно «курс когнитивно-поведенческой терапии» и не отмеряю помощь двадцатиминутными встречами: лечение булимии у меня устроено комплексом. В одной работе одновременно идут выстраивание питания, разрыв цикла, самооценка и разговор о том, ради чего человек живёт. Пока жизнь собрана вокруг веса, любой протокол упирается в потолок, поэтому ценности - не «потом, если останется время», а часть работы с самого начала.

Ещё одно отличие от того, что показывает поиск: профессиональный медицинский справочник MSD, который издаёт американская фармацевтическая компания Merck, называет когнитивно-поведенческую терапию методом выбора при булимии, и работа эта почти всегда амбулаторная. То же говорит Beat - крупнейшая британская благотворительная организация помощи при расстройствах пищевого поведения, работает с 1989 года и пишет свои материалы для самих людей с расстройством, а не для врачей. Поэтому я на неё и ссылаюсь: большая часть помощи при булимии, по их словам, оказывается амбулаторно. Больница при булимии - редкий сценарий: такое решение принимает врач и только в отдельных ситуациях.

Что делают с очистительным поведением

Не «просто перестань». Здесь лечение булимии сильнее всего расходится с бытовым советом: рвота, слабительные и мочегонные работают как способ гасить панику после приступа. Убирать этот способ в лоб бесполезно: паника остаётся, а справляться с ней становится нечем.

В работе с этим идут с двух сторон. Первая - убрать то, что производит приступы, то есть тот самый режим еды из раздела выше. Меньше приступов - меньше поводов для компенсации. Вторая - разбирать саму связку «съела - надо отменить»: чем она держится и что встаёт на её место. Это уже работа на сессиях, и она собирается под конкретного человека, а не выдаётся списком упражнений из статьи.

И здесь есть факт, который стоит знать, потому что он бьёт по логике самого механизма. Очищение не делает того, ради чего оно делается. В работе Кайе с коллегами от 1993 года измеряли, сколько калорий остаётся в теле после рвоты: и при небольшом приступе, и при огромном оставалось примерно одно и то же - больше тысячи килокалорий. То есть тело в любом случае забирает своё, а платой идут зубы, пищевод и электролиты.

Со слабительными история ещё нагляднее. В небольшом исследовании 1983 года даже крайне сильное очищение снижало усвоение калорий примерно на 12 процентов от съеденного. Выборка там крошечная, семь человек, и делать из неё закон нельзя. Но вывод авторов был жёсткий: основание, на котором слабительные принимаются для контроля веса, несостоятельно. Слабительные убирают воду, а не еду.

И вот что это даёт. Когда человек видит, что механизм не работает так, как он думал, отказ от него перестаёт быть чистой потерей.

«Если перестану очищаться - я растолстею?»

Это главный вопрос, из-за которого люди тянут с обращением, и ни одна страница из выдачи на него не отвечает. Отвечу честно, включая неприятную часть.

Первое, что происходит после отказа от очищения, - отёки и ощущение, что тело раздувается. Это не набранный жир. При долгом обезвоживании организм вырабатывает больше гормона, который задерживает воду. Когда очищение резко прекращается, этот гормон ещё какое-то время остаётся высоким, вода задерживается в тканях, и отёки появляются быстро. Это описано в обзоре медицинских осложнений булимии 2021 года: предсказуемая физиология, а не провал. Она проходит.

Второе, что пугает и о чём почти никто не предупреждает: может припухнуть область под скулами, «щёки как у бурундука». Это околоушные слюнные железы, и обычно это случается через три-четыре дня после того, как человек перестал вызывать рвоту. То есть именно тогда, когда он сделал самое трудное. Знать про это заранее важно, потому что иначе всё выглядит как наказание за попытку.

Что будет с весом дальше - заранее не скажет никто, и любой, кто обещает конкретную цифру, обещает то, чего не может знать. Это манипуляция: тот, кто называет цифру, понимает, что человек, чувствительный к весу, за этой цифрой пойдёт. Я могу сказать другое: этот период проходят рядом со специалистами, и поэтому в маршруте есть врач. И ещё: страх разрешить себе есть - отдельная большая тема, с ней работают, а не терпят её.

Что происходит с телом и к какому врачу с этим идти

Тело при булимии страдает независимо от того, что показывают весы, и часть последствий не ждёт «когда-нибудь потом». Дальше подробно: что происходит с телом при булимии и к какому врачу с этим идти.

Зубы. Желудочная кислота разрушает эмаль, и справочник MSD называет эрозию эмали передних зубов прямым следствием рвоты, которую человек вызывает сам. По обзору Мелера и Райландера, изменения могут стать заметны уже через полгода регулярной рвоты. Это к стоматологу, и лучше не откладывая: разрушенную эмаль назад не вернуть. А зубы лечить очень дорого.

Пищевод и желудок. Постоянный контакт с кислотой даёт воспаление и рефлюкс, а после повторяющихся эпизодов рвоты бывают надрывы слизистой - в том же обзоре они описаны как рвота с прожилками крови или похожая на кофейную гущу. Если вы это видите - это не «само пройдёт», это к врачу сегодня.

Электролиты и сердце. Рвота вымывает калий, и MSD прямо связывает снижение калия с нарушениями сердечного ритма. Там же приводится цифра: среди людей с булимией, поступавших на стационарное лечение без предварительной медицинской стабилизации, сниженный калий был у 26 процентов. Это выборка тяжёлых случаев, а не «у каждой четвёртой». Но это та причина, по которой NICE требует смотреть за водно-электролитным балансом.

И отдельно про другие способы отменить съеденное, потому что рвотой дело не ограничивается. Слабительные и мочегонные бьют по воде и электролитам, то есть по тем же сердцу и почкам. Отработка в спортзале и голодание на следующий день заметного следа на теле сразу не оставляют, но в цикле работают точно так же: это та же попытка отменить, после которой правила на завтра становятся строже. Если ваш способ - зал или пропущенный день, а не рвота, всё написанное здесь про цикл и про работу с ним относится к вам целиком: лечение булимии не меняется от того, каким способом человек пытается отменить съеденное.

Всё перечисленное - повод показаться врачу сейчас, а не «когда станет совсем плохо».

Сколько длится работа с психологом

Дальше речь про психологическую часть: врачебная идёт своими сроками, и их называет врач. Лечение булимии в этой части - не курс с датой окончания. У протоколов сроки есть, у жизни - нет. По протоколам лечение булимии укладывается в шестнадцать недель направляемой самопомощи, до двадцати недель индивидуальной работы или полгода семейной терапии у подростков. Это рамки исследований, а не обещание, что в этот срок всё закончится.

Реальной средней длительности работы «в поле» я вам не назову, потому что проверяемого источника с такой цифрой нет. Цифры вроде «4-8 месяцев и 80 процентов результата», которые кочуют по страницам клиник, приводятся без первоисточника, и повторять их я не буду.

Что можно сказать точно. Та же Beat пишет, что путь почти никогда не бывает прямым: почти все, с кем они говорят, рассказывают о дороге с откатами. И ещё одна их мысль, которая многое объясняет: расстройство часто служит способом справляться с тяжёлыми чувствами или чувствовать контроль, поэтому мысль о жизни без него может пугать, и к выходу из него можно относиться двойственно. А если выйти в ремиссию, но не разобраться с причинами, то обычная жизнь вернет костыль на место.

Результат я обычно формулирую так: не «вылечилась за три месяца», а «стало лучше и держится». И научиться жить после «стало лучше» - это хороший результат, а не полумера.

Чем лечение булимии отличается от лечения анорексии

Оба расстройства из одной группы, но помощь устроена по-разному, и это видно даже по объёму работы.

При анорексии первая цель - вернуть телу безопасность, то есть восстановить вес под медицинским контролем, и работа длиннее: у взрослых до сорока сессий за сорок недель, у подростков семейная терапия около года. При булимии первая цель другая - остановить цикл через возвращение регулярного питания, и стартуют с более лёгкого вмешательства: до двадцати сессий за двадцать недель у взрослых, полгода семейной терапии у подростков. Ровно вдвое короче.

Отсюда и разница в маршруте: при булимии помощь почти всегда амбулаторная, а вопрос госпитализации возникает существенно реже. Подробно про второй маршрут - в отдельной статье про лечение анорексии, здесь я его пересказывать не буду.

Срыв во время работы: почему он не обнуляет прогресс

Срыв случится. Не «может случиться», а случится, и лечение булимии это учитывает: откат встроен в процесс, а не означает, что процесс сломался.

И британские коллеги пишут об этом прямо: срыв не равен провалу, один откат не означает, что весь путь испорчен, даже 10 откатов не говорят об этом, откаты - обычная часть пути. Проблема обычно приходит через час после эпизода, когда включается то, что я про себя называю «сгорел сарай, гори и хата»: раз я уже нарушила, теперь можно всё, а с понедельника начну заново и построже. Вот эта вторая часть и заводит цикл на новый круг. Срыв начинается не в тот момент, когда человек ест или очищается, а когда планирует, как будет себя за это наказывать, - за то, чего ещё не произошло: «так, сейчас приду домой, сделаю это, а завтра начнётся новая жизнь». И всё сначала.

Тут помогает разделить два чувства, и эту разницу я объясняю почти всем. Вина - это «я что-то сделала». Стыд - это «я плохая». Вина оставляет пространство для действия: можно посмотреть, что произошло, и что-то поменять. Стыд этого пространства не даёт, он оставляет только желание спрятаться - и спрятаться проще всего в тот самый цикл.

Булимия живёт в стыде, поэтому работа со стыдом тут несущая конструкция. Без неё остальные шаги держатся плохо: человек снова начинает прятать эпизоды, а спрятанный эпизод всегда возвращает в цикл.

Что делают со срывом в работе. Его разбирают как данные, а не как проступок: что было в этот день, сколько часов до эпизода не было еды, что происходило за час до. Почти всегда обнаруживается конкретная механика, а не «я слабая». Удобную рамку на этот случай даёт та же британская Beat - три зоны, как светофор. Зелёная: всё держится. Жёлтая: появились первые признаки ухудшения, и на этот случай план действий прописан заранее. Красная: нужна срочная помощь, и контакты уже записаны. Такой план собирают в спокойный период, а не в панике.

И главное правило после срыва: следующий приём пищи по расписанию. Не отработать, не пропустить, не «поголодать до завтра». Именно пропуск, а не сам эпизод, запускает новый круг. Есть отдельная техника, как остановить срыв в моменте, она в другой статье.

Почему булимию прячут годами и как это влияет на сроки

Потому что её не видно. И потому что стыдно.

Есть цифра, которая это подтверждает. В систематическом обзоре Остин с коллегами в 2021 году посчитали, сколько времени проходит от начала расстройства до первого обращения за помощью. При булимии - около 53 месяцев, то есть примерно четыре с половиной года. При анорексии - около 30 месяцев, почти вдвое быстрее.

Оговорюсь честно: это интервал у тех, кто до помощи всё-таки дошёл. Про тех, кто не дошёл, таких данных нет вовсе, поэтому читать цифру как «все скрывают ровно четыре с половиной года» нельзя. И объяснение, почему при булимии дольше, в самом обзоре не даётся - моё рассуждение как практика таково:

Анорексию видно снаружи, её замечают близкие, и человека часто приводят, и в основном это родители. Булимию не видно. Вес в норме, человек ходит на учёбу, работу, шутит на встречах, а всё происходит за закрытой дверью ванной. Никто не приводит - приходить нужно самой.

К этому добавляется стыд. Не вина за конкретное действие, а именно стыд как «я плохая, это мерзко, я мерзкая». Со стыдом трудно прийти к живому человеку и сказать вслух то, что делаешь. Поэтому между «я поняла» и «я записалась» у многих проходят месяцы, а иногда и годы.

Что с этим делать практически. Авторы обзора да и практика, говорят нам: более короткий период без помощи может быть связан с большей вероятностью ремиссии, и время до обращения они называют фактором, на который можно влиять. То есть на то, каким будет лечение булимии, влияет не только метод, но и то, сколько вы тянули до первого разговора.

Начать имеет смысл в любой момент - и в первый год, и на десятом. У ранних историй преимущество в скорости, у многолетних - в том, что человек про себя уже очень много понял. Если пока не готовы никому звонить, можно начать с теста на булимию: он ничего не решает за вас, но даёт конкретную картину вместо тумана.

Первый шаг: что можно сделать сегодня

Лечение булимии начинается раньше кабинета. Между решением лечиться и первой встречей со специалистом проходят недели, и они обычно не покрыты ничем. Вот что можно делать в это время, чтобы дойти до помощи в лучшем состоянии. Это подготовка, не замена.

1. Есть регулярно. Не «правильно», а регулярно: без длинных голодных промежутков, которые сами по себе разгоняют приступы. Это то, с чего начнётся и работа со специалистом.
2. Записывать не еду, а обстоятельства. Не калории и не список съеденного. Две вещи: сколько часов до эпизода не было еды и что происходило перед ним. Через неделю станет видно закономерность, и на первую встречу вы придёте с конкретной картиной вместо «со мной что-то не так». Если удобнее по готовой форме, такой дневник я собрала в гайде «Карта еды».
3. Сходить ко врачу, если есть регулярная рвота или слабительные. Это та часть, которую нельзя отложить до момента, когда «созрею для терапии».
4. Сказать одному человеку. Одному, не всем. Стыд теряет часть силы, когда о нём знает кто-то живой.

Чего делать не стоит - искать спасение в марафонах похудения и у наставниц с личным опытом. Человек, который прошёл через своё, знает только свой путь и часто не знает толком, что именно с ним было. При булимии, где на кону зубы, пищевод и сердечный ритм, такой путь стоит слишком дорого.

И если вы дочитали до этого места, вы уже не в самом начале. Признание - это ещё не выход, но без него выхода не бывает. Прийти и разобрать свою ситуацию с тем, кто в ней разбирается, можно, ничего пока не решая: первая встреча - это разговор, а не обязательство.

Вы уже зажгли ту маленькую свечку. Дальше в комнате будет видно больше.

Источники

• NICE (Национальный институт здоровья и клинического совершенствования, Великобритания). Eating disorders: recognition and treatment, руководство NG69 - «Расстройства пищевого поведения: распознавание и лечение»: первая линия при булимии у взрослых (направляемая самопомощь, затем когнитивно-поведенческая терапия), семейная терапия у подростков, запрет медикаментов как единственного лечения, наблюдение за водно-электролитным балансом. https://www.nice.org.uk/guidance/ng69
• Полный текст того же руководства NG69 на зеркале Национальной медицинской библиотеки США. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568394/
• Beat (британская благотворительная организация помощи при расстройствах пищевого поведения). Bulimia: treatment - «Булимия: лечение»: помощь при булимии оказывается преимущественно амбулаторно. https://www.beateatingdisorders.org.uk/get-information-and-support/about-eating-disorders/types/bulimia/treatment/
• Beat. Recovery - «Восстановление»: путь почти никогда не бывает прямым; расстройство служит способом справляться с тяжёлыми чувствами, поэтому расставание с ним пугает. https://www.beateatingdisorders.org.uk/get-information-and-support/get-help-for-myself/recovery/
• Beat. Relapse prevention plan - «План профилактики срыва»: срыв не равен провалу; рамка из трёх зон (зелёная, жёлтая, красная). https://www.beateatingdisorders.org.uk/get-information-and-support/get-help-for-myself/self-help-and-self-care/relapse-prevention-plan/
• MSD Manual, профессиональная версия - медицинский справочник издательства MSD. Bulimia nervosa: когнитивно-поведенческая терапия как метод выбора, эрозия эмали, увеличение околоушных желёз, воспаление пищевода, снижение калия и нарушения ритма сердца, препараты группы СИОЗС не как единственное лечение. https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/eating-disorders/bulimia-nervosa
• Nitsch A., Dlugosz H., Gibson D., Mehler P.S. Medical complications of bulimia nervosa - «Медицинские осложнения нервной булимии», обзор в журнале Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2021: отёки при резкой остановке очистительного поведения, надрывы слизистой пищевода, сниженный калий у 26,2% поступавших на стационарное лечение. https://www.ccjm.org/content/88/6/333
• Mehler P.S., Rylander M. Bulimia Nervosa - medical complications - «Нервная булимия: медицинские осложнения», статья в журнале Journal of Eating Disorders, 2015: эрозия эмали может стать заметной через шесть месяцев регулярной рвоты; увеличение околоушных желёз обычно через три-четыре дня после прекращения рвоты. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4392812/
• Kaye W.H. и соавторы. Amount of calories retained after binge eating and vomiting - «Количество калорий, удержанных после приступа переедания и рвоты», American Journal of Psychiatry, 1993: после рвоты в теле остаётся примерно одинаковое количество килокалорий независимо от размера приступа. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8494080/
• Bo-Linn G.W. и соавторы. Purging and calorie absorption in bulimic patients and normal women - «Очищение и усвоение калорий», Annals of Internal Medicine, 1983: даже крайне сильное очищение снижало усвоение калорий примерно на 12%; выборка семь человек. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6190422/
• Austin A. и соавторы. Duration of untreated eating disorder and relationship to outcomes - «Длительность нелеченого расстройства пищевого поведения и связь с исходами», систематический обзор, European Eating Disorders Review, 2021: около 53 месяцев до первого обращения при булимии против около 30 при анорексии. https://www.research.ed.ac.uk/en/publications/duration-of-untreated-eating-disorder-and-relationship-to-outcome/
• ВОЗ, МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, действует в России), рубрики F50.2 «Нервная булимия» и F50.3 «Атипичная нервная булимия», куда включена булимия нормального веса. Русский текст клинических описаний - на сайте Научного центра психического здоровья. https://www.psychiatry.ru/lib/1/book/14/chapter/7